Retrait d’un véhicule

Nom(s) de l'assuré(e) / des assuré(e)s
Nouveau véhicule
Y a-t-il eu des modifications hors usine apportées au véhicule?:
Y a-t-il présence de dommage non réparé?:
Le véhicule est-il loué ou financé?:
L'ajout de ce véhicule entraînera-t-il des changements au niveau de l'usage des autres véhicules que vous possédez?:

Couverture pour la collision limite de la franchise demandée:
Accident sans collision et franchise demandé:



Couverture tous risques et franchise demandée:



Conducteur no 1
Conducteur no 2
Conducteur no 3
Date d'entrée en vigueur
À propos de votre assurance (Spécifier la police touchée par cette modification)


Aucune couverture n'est liée ou considérée comme efficace à moins d'avoir été reconnue par écrit à cet effet.