Remplacement de véhicule

Nom des assurés
Véhicule actuel
Nouveau véhicule
Véhicule Modifié:
Dommages au véhicule non réparés:
Le véhicule est- il loué ou financé:
Le remplacement de ce véhicule entraînera-t-il des changements au niveau de l'usage des autres véhicules que vous possédez?:

Franchise pour la collision désirée:
Franchise pour accidents sans collision désirée:



Franchise tous risques désirée:



Conducteur 1
Conducteur 2
Conducteur 3
Effective Date
À propos de votre assurance ( spécifiez la police concernée par le changement)


Aucune couverture n'est liée ou considérée comme efficace à moins d'avoir été reconnue par écrit à cet effet.